专题

为什么我的保险没得赔?

买保险、买医疗卡,为的就是预防意外发生或患严重疾病后,无法如常从工作获取收入时,可以有医疗费和生活费上的保障。但我们经常听闻,有许多无法获赔的案例,让大家疑惑多年,也没深究当中的原因之下怀疑:“我每年付出一笔血汗钱缴保费,万一出事了真的可以获赔吗?”《访问》专访拥有28年经验的保险代理员,提供不同的理赔案例,来解答这一问题。

无论是媒体报道,或在我们周遭的日常生活,总会听闻有的人愤慨苦诉:“为什么我的保险理赔不到?”

这几年来我们不时透过媒体看到许多申诉无法获赔的案例,例如来自八打灵的女医生患乳癌无法获赔,只因她在投保前未呈报接受过背脊核磁共振成像设备(MRI);来自芙蓉患血癌的男性,因为未呈报20年前的中风病史而无法获赔,只能放弃治疗;来自雪隆的肺癌患者,因疏忽呈报家庭有癌症和中风病史而不获理赔等等。

鉴于这些无法获赔的理由,显示投保人的疾病与未呈报的病症毫无直接关联,有悖于我们常理所能接受,让大众留下负面的质疑,进而认为保险不可信,或心想万一付了那么多年保费,却无法获赔到应有的保障而感到却步。

然而,我们是否为此深入了解,究竟保险公司是基于什么依据来进行理赔,才导致许多人到了患病才恍然自己达不到理赔的条件。

从事保险业长达28年的保险代理员甘耀维,以他处理过不同的理赔个案认为:“可以理解大众的想法,毕竟他们不是保险行业,忙于生活工作的大小事,总会在投保前或期间,对于一次性赔偿的保险或医疗卡,忽略或善忘自己拥有什么利益条件,也不知保险公司依据什么来理赔。”

许多人误解医疗卡的功能,其实医疗卡只限于获赔医疗费。(图片来源:网络)

为什么我的医疗卡只赔到一半?

甘耀维认为,大多数人仍误解或善忘医疗卡的功能,把它当作涵盖与自身健康有关的一切费用,事实上却不然。

“其实保险是非常简单的东西,不管是你是买保单或医疗卡,不是赔给死亡、残废、重疾、就是住院或是意外,所以都必须了解保单对我们有什么利益。但我们很常会遇到他们会询问,我的胃有点不舒服,我的血压不是很平稳,我想去做体检,是否可以用医疗卡。当然医疗卡有很多功能,但无法用来做体检,它只是用来做治疗。”

“医疗卡”关键词在于医疗,是病患在得到医生证实确诊后一系列的医疗费用,并非获赔给未患病的健康检查。还有另一常见的误解,以为医疗卡如同重疾保险是一次性赔偿,不知医疗卡索赔有终生总限额,即根据不同的医疗卡有不同索赔额度和时限,且医疗卡的金额仅限于提供医疗费。

以甘耀维在保险业28年的经验,提供不少的案例,解答了各种不获赔的原因。(摄影:林静秀)

也经常听到有人说:“不是说一次过赔完全部,为什么只赔到一半而已?”这一常见的疑问,也是归因于对医疗卡终生总限额的误解。

“如果说只赔到一半的话,可能是医疗费高过医药卡每年所限制的额度,假设一年限制10万令吉的医疗费,可能他一年内用到的医疗费是20万令吉,所以另外的10万令吉就需要自己付费了。基本上,保险公司不会只赔偿一半,他们都会照着保单的条款、医疗卡的额度限制赔偿。”

以甘耀维其一个案为例,有一投保人忘记自己的医疗卡有终生总限额。近期他患癌症,他问医疗卡是否可以一次性索赔60万令吉,他将医疗卡和重疾保险混淆,误以为医疗卡如同重疾保险可一次性获赔。但他的医疗卡的终生总限额是60万令吉,每年可索赔的额度是6万令吉,而且需要做治疗才可获赔6万令吉。

为什么我无法获赔?

对于一次性赔偿的保险,常常听闻有人说“我每年给那么多保费,为什么赔不到?”甘耀维表示,大多数原因都在于他们在投保前没有如实或善忘呈报健康报告。

甘耀维一再强调,想要顺利获赔,投保前一定要如实呈报健康报告,因为医生记录的健康报告是获赔与否的关键。(图片来源:网络)

“保险公司主要是以信任、保单条款来做一个理赔,怎么说呢?如果一个人买人寿保险,却不幸死亡了,保险公司只是根据死亡证明的原因来进行理赔,不会特别去调查,他们有很多理赔个案要处理,不会一个个去调查,除非他们发现有疑点,疑点就是发现投保人在投保前没有呈报健康报告,又或是1至2年内的新保单,他们才会进行调查。”

举一个案例,有一投保人患癌,保险公司发现他的医疗记录,证实他在投保前有高血压,但投保人没有呈报,最后无法获得理赔。我们一般有基本医学认知的人,一定会认为“血压高和癌症完全毫无关联,为什么不能获赔?”

“对保险公司来说,他们会根据他的健康报告来进行归类,如果他如实呈报有血压高,就会将他归类在“不合标准投保人”的栏目,而且还需要知道他的血压有没有受到控制,有没有服用药物。如果保险公司接受他,会有两个可能性,一是会增加他的保费,二是血压问题不大就归类为“正常案子”。

甘耀维说,这样的归类主要是一种风险评估,以正确估算赔率和赔额,如果没有呈报就表示他有欺骗成分,让保险公司给出错误的风险评估,原本给出的赔额和赔率也是错误的,失去了“信任”的基本条件。基于这一点,保险公司才无法对他做出赔偿。”

故此,投保前,他建议要切记不能以个人主观“我以为”的认知了解你是否达到获赔的条件,必须了解保险公司是依据保单的条款理赔。

他亦强调,投保和理赔的时间点很关键,我们必须在投保前确保我们有呈报所有的健康报告,而且并非仅是口头交代,而是提交实质的文件。

以甘耀维多年的经验,建议那些不获赔的投保人必须要先冷静,并寻找有经验的保险代理人重新审查保单条规,是否有其他条规符合理赔条件。(图片来源:pixabay)

可惜的是,纵使投保人认为自己在投保前已如实呈报健康报告,却也有部分投保人会善忘、忽略、无心之失,曾对医生说了“没有得到证实的话”,导致医疗报告留下了不正确的记录。

“假设医生问他平时是否有头痛,他以为他有偏头痛,直接对医生说我有偏头痛,其实他根本没有偏头痛,又或是投保人的家人代替他向医生交代病情,可能将一些轻微的症状不小心放大来说,后来可能投保人忘记,又或不知道自己或家人曾说过什么,但医生已经将他们口中的症状记录起来,而他们不知道医生所记录的医疗报告,都成为获赔与否的关键。”

当无法理赔该怎么办?

正面对患病压力的投保人,如果听到无法获赔的消息,必定会方寸大乱。因此,甘耀维建议,首先一定要先冷静下来再寻求解决方法。

“这时候一定要冷静处理,不要把事情闹大,很多人都会找有权威的人开记者招待会,以为可以借助媒体而获赔,事实上最后不会有人帮你跟进,而且保险公司不担心你把事情闹大,因为他们是根据条款来理赔,不符合的话一定不可能理赔。这时候,我们应该要找有经验的保险代理员,他们可以帮你解决问题。”

以甘耀维的投保人为例,他心脏的区域全阻塞,就连血管再形成手术,俗称通波仔也无法进行,心脏功能只剩下15%至20%,不仅无法再工作,更是举步难维艰,但根据保单的条款,三条主要的血管阻塞才得以理赔,而投保人恰巧只有一条主要血管没阻塞。为了帮投保人可获赔,他想到终身残废有一项理赔条件是失去工作能力。很快地,他以终身残废的条件再次向保险公司申请理赔,终于成功为投保人获赔。

投保前要清楚知道保单对自己的利益是什么,勿等到需要获赔才恍然自己不符合理赔的条件。(图片来源:pixabay)

甘耀维也举另一个特殊案例为例,那是他第一年入时处理的第一份保单理赔。

投保人的保单在8月1日生效,等待期是30天,也就是正式赔偿需要等到30天后。8月尾,投保人有发烧的症状,被引荐到肾脏专科,报告显示他健康正常,但在9月中入院证实是肾脏衰竭。这时,保险公司所得8月尾报告证实肾脏衰竭,理赔时间未到30天而无法获赔。追问之下,才得知肾脏专科给出的报告有偏差,他建议家属向国行投诉。最终国行、保险公司和医生接洽,大约过了半年后证实投保人没有欺骗而终于获赔。

“以这些案例来说,我们应该要根据保单的条款来找出理赔的关键,如果这一项无法索赔,是否可以从另一个角度来获得理赔,如果真的找不到,还可以搜集所有相关的文件向国行寻求协助,至少这一扇门无法为你打开,总会有一扇门可以为你而开的。”

因此,他强调要顺利获得理赔,必须要慎选有责任感的保险代理,即他们都会以你的利益为前提,譬如在投保前会向你取得健康报告的文件,而非轻易接受你口头上的交代,并确保你清楚了解自己的健康报告没有漏网之鱼,包括家庭的遗传性病史。同时,要不间断地检视自己的保单,勿等到患病后才恍然自己无法获赔,抑或获赔的额度无法保障现有的经济负担。

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林静秀

林静秀是访问网特约记者。是个自律自由文字生产者。教华文作文,写过纪录片、电视剧剧本、广告短片。

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