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大马史上最严重的轻快铁意外,是因为没有遵守SOP?

5月24日晚上,一辆载有213名乘客的格拉那再也线轻快铁,从吉隆坡城中城站(KLCC)往甘榜峇魯站(Kg Bahru)的方向驶去。对于乘客而言,这只是平凡的一天,是一趟再也普通不过的轻快铁。

谁也没有料到,他们会成为大马史上最严重的轻快铁列车相撞事件的受害者。

阿菲鲁曼(Afiq Luqman)是这次事件的其中一名乘客。他告诉《马新社》,在撞击意外发生前,该轻快铁在城中城站停靠约15分钟,重新启动后不到10秒,与另一辆列车发生撞击。剧烈的冲击下,乘客们都被甩到了地上。

“当车门关上,列车行驶了约10秒钟后,我突然听到一声巨响,感觉自己快被从我抓着的金属杆上甩出去”,阿南德(Anand Raj)回忆道,“一切感觉太不真实,快得让我无法消化究竟发生了什么事。”

撞击发生后,阿南德感觉到右腿传来一阵剧痛,无法动弹,而车厢内一片混乱,有人躺在地上,有人血流不止,地板上血迹斑斑。“我听见人们的哭声,看到几个人试图帮助那些躺在地上的人站起来。”

另一名坐在座位的乘客南希则表示,列车离开车站后,她听到巨大且刺耳的声音,然后就是一声巨响。下一秒,她躺在了地上。地面上布满了玻璃,而她的手也被玻璃碎片割伤。

南希描述道,“一些人横七竖八地躺在地上,一些人则被扔到离他们所站位置几米远的地方”。她原以为是遭受炸弹袭击,因为她感受到了巨大的冲击力和颠簸。

至少过了15分钟后,救援人员开始疏散受伤乘客,他们才知道这起事件是由两列轻快铁正面相撞所引起的。

这起意外导致166人受轻伤,47人受重伤。(图片来源:当今大马)

这起意外导致166人受轻伤,47人受重伤。据《当今大马》,6名在吉隆坡中央医院(HKL)治疗的乘客伤势危急,其中3人甚至脑部出血。

轻快铁意外的肇事原因

当今大马》报导,两列相撞的列车分别为TR40与TR81。当时,载有213名乘客的TR81列车正准备从城中城站离开,没有载人的空列车TR40却从反方向驶来。由于TR40列车发生故障,司机手动驾驶,不料却与TR81行驶在同一轨道上。

5月25日,交通部长魏家祥公布初步调查指出,无载客列车TR40司机没有遵照控制中心的指示,以人工驾驶的方式驶向错误方向。该列车原本应该往南行驶,即往金马站(Dang Wangi)。不过,司机却将列车开往北向,才导致两列列车相撞。魏家祥表示,意外原因仍在调查中,“人为因素”只是其中一个调查方向。

然而,魏家祥的说法引起了不少批评和质疑。

前国家基建公司执行长里扎阿布多(Ridza Abdoh Salleh)认为,不应该完全将事故归咎于司机的疏忽。他向《自由今日大马》解释,“讯号中断”(timed-out)的列车需要重启自动列车操作系统(ATO)时,以人工方式驶向“重新进入点”(re-entry point)是正常的程序。

在重新启动自动列车操作系统(ATO)时,控制中心无法透过屏幕观察人工驾驶的列车,因此司机和指挥中心必须进行无线电通讯。在这个过程中,指挥中心将会引领司机的每一个动作。指挥中心的工作人员在看得到自动操作列车的情况下,可以让这些自动列车暂时停驶,以便给人工驾驶的列车提供时间和空间,使其能够前往“重新进入点”并安全进入轨道。

里扎阿布多表示,“这个程序并不复杂也不是什么秘密。这是几乎每天都在做的事。如果他们无法执行这个简单的程序,而导致了事故的发生,那么我们就必须担心,还有更多潜在的问题。”

“那司机究竟是怎么开到另一个方向?”

此外,前交通部长陆兆福的前特别政务官庄易凡质疑,为何无载客列车会在服务时段进行测试?他认为,无载客列车驶向错误轨道,出于两种可能。其一,司机没有遵守控制中心的正确指令,在错误的轨道上行驶;其次,控制中心给予错误的指令。

(图片来源:魏家祥脸书专页)

6月10日,魏家祥汇报了调查委员会的调查报告,公布事发细节

5月24日6点26分,TR40列车的其中一个车载通讯器(Vehicle On-board Communication, VOBC)停止运作,因此启用了备用的车载通讯器。TR40列车在下一站疏散了车厢内的乘客,启动自动列车操作系统(ATO)驶向梳邦谷站(Lembah Subang)进行维修。

8点13分,TR40列车的第二个车载通讯器在前往梳邦谷途中停止运作,并与控制中心失去联系。列车因而停在城中城站与甘榜峇魯站之间。由于两个车载通讯器都失灵,列车司机受指示手动重置两个车载通讯器,并以人工驾驶的方式将列车开往金马站,以便恢复自动列车操作系统。

然而,在重设两个车载通讯器和人工驾驶TR40列车到“重新进入点”的过程中,司机和控制中心都忽略和错过了关键的标准作业程序。这导致TR40列车往城中城站方向驶去,而不是朝南方行驶至金马站。

与此同时,载有乘客的TR81列车已在城中城站,以“让路模式”(Manual Route Reservation, MRR)停止了大约十分钟,直到TR40列车的情况得以解决。

8点24分,在TR40列车尚未恢复自动列车操作系统的情况下,“让路模式”被解除了,导致TR81列车过早离开城中城站开往甘榜峇魯站。按照标准作业程序,应确保TR40列车司机已经完成工作,才能取消“让路模式”,让TR81列车进入自动驾驶模式。

8点33分,TR40列车与TR81列车发生碰撞。

列车维修保养工作有问题吗?

当今大马》报导,调查委员会以交通部秘书长依斯汉为首,9人组成。依斯汉指出,车载通讯器鲜少发生故障,同时国家基建公司(Prasarana)按常维修保养,“维修保养方面,我们没发现任何不符规定之处,或是异常情况。列车的维修保养正常,列车保养得很好。”

“事故发生是因为未能遵守标准作业程序。”

至于通讯系统是否存在着问题,导致司机错判行驶方向,魏家祥表示,录音显示控制中心与司机当时仍能相互沟通,只是“资讯有所不足”。魏家祥强调,司机当时在“非刻意”的情况下未遵照控制中心的要求,即报出轨道的编号。

该调查报告也提到,司机在进入隧道后“面临一些挑战”,因此交通部特委会建议,必须确保隧道编号不被任何电缆等物件遮挡。

令人困惑且失望的调查报告?

不过,前交通部长陆兆福11日在脸书上发文表示,他阅读了媒体报导和交通部公布的事故细节,仍感到困惑,而且“究竟是什么原因导致5月24日的轻快铁事故?”

他指出,该部门并没有详细解释,为什么司机和控制中心的工作人员会忽视关键的标准作业程序,也没有说明控制中心的工作人员是否接受了关于列车运营标准操作程序的充分培训。

“事故发生时,隧道段的轨道状况如何?”,陆兆福问道,“是光线不足,还是现有的标志牌不够清晰,让司机无法确定列车的方向?”

陆兆福表示,自事件发生以来,各方提出了许多可能性和假设,但交通部并没有公布具体细节,“如果由我来领导该部,我将确保轻快铁事故的完整报告在提交给内阁成员后,立即公布。”

“在5月24日轻快铁事故发生后,公众对公共交通系统,特别是轻快铁服务的信心下降到一个非常低的水平。”

他表示,“我也无法想象,部长如何在不解释是什么原因导致了这起给他们带来伤害和痛苦的事故的情况下,与相关受害者以及他们的家属打交道。”

之前有没有发生过轻快铁事故?

虽然事故不常发生,但这并非大马首宗轻快铁事故。

2002年8月16日,单轨火车于隆市苏丹依斯迈路进行试跑时,《马新社》高级记者大卫(David Chelliah)在新建成的轨道下行走,一个14公斤重的单轨列车车轮掉下击中大卫的头部,酿成其颅骨裂成8块,影响他的工作能力和正常生活。

大卫于2003年3月入禀吉隆坡民事高庭,要求500万令吉赔偿。案件拖了近10年,直到2012年双方才达成和解。

2006年10月27日,一辆轻快铁在洗都东站(Sentul Timur)停车时,冲出了水泥护栏,部分车厢在离地面约25米的地方悬空。所幸的是,当时六节车厢都没有乘客。

(图片来源:自由今日大马)

2007年11月24日,一辆轻快铁列车的中间两节车厢在接近洗都东站(Sentul Timur)时出轨,导致同一路线的五个车站中断服务,10名乘客被困在列车上,但无人受伤。

2008年9月24日,一辆开往武吉加里尔站(Bukit Jalil)的轻快铁列车在距离该站约200米处突然停了下来,另外一辆轻快铁撞上它的后方。两列列车共有300名乘客,其中四名乘客受伤。

2015年7月22日,一天内发生两宗轻快铁刹车失灵,列车冒起浓烟的案件,引起乘客的恐慌。所幸所有乘客安然无恙,没有人在这起事故中受伤。

(图片来源:东方日报)

2016年9月9日,一辆格拉那再也线的轻快铁,在拿督克拉末站(Datuk Keramat)和达迈站(Damai)之间停驶。乘客受困于车厢内长达20分钟,直到轻快铁工作人员前来救援,从外面打开车门。乘客被迫冒雨沿着铁轨走回站台。

(图片来源:自由今日大马)

2017年9月9日,一辆轻快铁列车在斯迪亚旺沙站(Setiawangsa)和城中城站(KLCC)之间突然停止行驶,导致乘客被困在火车上20分钟。

2018年8月22日,一辆载有约40名乘客的轻快铁列车,因为突然停止行驶而导致车门出现故障,乘客被困了近20分钟。

这起最新的轻快铁事故,让人们不禁质疑:大马是否足够重视国人的安全?下一次还能预防事故发生吗?

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郑颖

拉曼大学新闻系毕业生,出生在吉打一个小城镇日得拉。

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