先来道脑筋急转弯——以下三件轰动全球的事件，有什么共通之处？
- 2017年奥斯卡金像奖颁奖人搞错得奖影片
- 美国太空穿梭机的两次爆炸灾难
- Facebook在纳斯达克 （Nasdaq）上市遭逢交易系统大当机
答案是：它们都起因于非常小的环节，却因系统复杂性与各环节间的紧密耦合，瞬间酿成大错。
这本由两位研究系统复杂性、失败与灾难风险管理专家执笔的新书《系统失灵的陷阱：杜绝风险的聪明解决方案》（Meltdown: Why Our Systems Fail and What We Can Do About It），就为我们探讨了复杂性如何造成现代系统中的各种失利，并提出在商业、组织与个人生活中防止系统失序崩溃的可行方案。
这虽是一本“复杂系统的灾难之书”，两位作者却以生动的笔调，为我们揭露过去只在报章上简单带过的新闻背后，究竟发生了什么事件——从奥斯卡的颁奖失误、地铁追撞、钻油台海难、空难事故，到假新闻、排气检测造假等等，涵盖了海陆空三界。更重要的是，作者从这些事件中，为我们提炼了好些实用的方案。
安全措施可能“有害”
其中一个令读者大掉眼镜的提醒是——在复杂又紧密耦合的系统里，安全措施可能有害安全。这可怎么说呢？
现代系统的设计，往往由各别的子系统整合起来。这些子系统各自有安检机制，一旦发现问题，立即提出警告。问题是，各项系统警告的“敏感度”不一样，往往造成过多的提醒或错误警示，因而让当事人有“狼来了”的错觉，反倒忽略了埋在警示中的正近逼的危险。由此可以理解，灾难发生时，因为过多的警示信息，无法给出有用的线索，进而让平时训练有素的人员也乱了分寸！
解决问题的方法是提升系统运作的透明度，尽可能避免系统间过度耦合，以致微小过失以星火燎原之势快速相互作用。最后，在警示系统上，要为警示分级，在紧急关头屏蔽次要信息，让操作者能及采取关键行动。
先兆至 关重要
作者的研究还发现，灾难往往事前都有征兆，但如何对待这些信息却至关重要。在太空梭爆炸事件中，美国太空署的工程人员，其实已经不只一次发现机身的隔热与火箭衔接部分的胶圈存有安全疑虑，但是信息并没有引起重视——问题“被正常化”了！
工伤安全领域里有个非常有名的“海因利奇法则”(Heinrich’s Law)，就告诉我们：如果有一件重大的事故，就代表其背后有29件较轻微的事故、 300件“有惊无险的事件”。
因此，作者特别指出，在进行各种安全机制检讨时，最好由不同背景的人士组成，让他们以“陌生人”的视野来看待系统、提出一般局中人不易看出的疑问。若是在设计与执行安全专案，则可利用“事前验尸”（Pre-mortem）的方式，假设专案失败了，并脑力激荡所有可能的败因。
要命的任性
已故苹果总裁贾伯斯(Steve Jobs)以霸气著称。一位私人飞机机长在一次任务中，发现贾伯斯的行李太多太重。结合当时天候状况计算后，机长冒着失业的风险，断然拒绝贾伯斯“要不计代价抵达”的起飞要求，而要他们转到其他机场上机。事后，该机长反而得到苹果的大力表扬与重用。
原因无他，“不计代价抵达”说起来很酷，但着实是要命的任性，即使你是贾伯斯也不能例外！
