买保险、买医疗卡，为的就是预防意外发生或患严重疾病后，无法如常从工作获取收入时，可以有医疗费和生活费上的保障。但我们经常听闻，有许多无法获赔的案例，让大家疑惑多年，也没深究当中的原因之下怀疑：“我每年付出一笔血汗钱缴保费，万一出事了真的可以获赔吗？”《访问》专访拥有28年经验的保险代理员，提供不同的理赔案例，来解答这一问题。
无论是媒体报道，或在我们周遭的日常生活，总会听闻有的人愤慨苦诉：“为什么我的保险理赔不到？”
这几年来我们不时透过媒体看到许多申诉无法获赔的案例，例如来自八打灵的女医生患乳癌无法获赔，只因她在投保前未呈报接受过背脊核磁共振成像设备（MRI）；来自芙蓉患血癌的男性，因为未呈报20年前的中风病史而无法获赔，只能放弃治疗；来自雪隆的肺癌患者，因疏忽呈报家庭有癌症和中风病史而不获理赔等等。
鉴于这些无法获赔的理由，显示投保人的疾病与未呈报的病症毫无直接关联，有悖于我们常理所能接受，让大众留下负面的质疑，进而认为保险不可信，或心想万一付了那么多年保费，却无法获赔到应有的保障而感到却步。
然而，我们是否为此深入了解，究竟保险公司是基于什么依据来进行理赔，才导致许多人到了患病才恍然自己达不到理赔的条件。
从事保险业长达28年的保险代理员甘耀维，以他处理过不同的理赔个案认为：“可以理解大众的想法，毕竟他们不是保险行业，忙于生活工作的大小事，总会在投保前或期间，对于一次性赔偿的保险或医疗卡，忽略或善忘自己拥有什么利益条件，也不知保险公司依据什么来理赔。”
为什么我的医疗卡只赔到一半？
甘耀维认为，大多数人仍误解或善忘医疗卡的功能，把它当作涵盖与自身健康有关的一切费用，事实上却不然。
“其实保险是非常简单的东西，不管是你是买保单或医疗卡，不是赔给死亡、残废、重疾、就是住院或是意外，所以都必须了解保单对我们有什么利益。但我们很常会遇到他们会询问，我的胃有点不舒服，我的血压不是很平稳，我想去做体检，是否可以用医疗卡。当然医疗卡有很多功能，但无法用来做体检，它只是用来做治疗。”
“医疗卡”关键词在于医疗，是病患在得到医生证实确诊后一系列的医疗费用，并非获赔给未患病的健康检查。还有另一常见的误解，以为医疗卡如同重疾保险是一次性赔偿，不知医疗卡索赔有终生总限额，即根据不同的医疗卡有不同索赔额度和时限，且医疗卡的金额仅限于提供医疗费。
也经常听到有人说：“不是说一次过赔完全部，为什么只赔到一半而已？”这一常见的疑问，也是归因于对医疗卡终生总限额的误解。
“如果说只赔到一半的话，可能是医疗费高过医药卡每年所限制的额度，假设一年限制10万令吉的医疗费，可能他一年内用到的医疗费是20万令吉，所以另外的10万令吉就需要自己付费了。基本上，保险公司不会只赔偿一半，他们都会照着保单的条款、医疗卡的额度限制赔偿。”
以甘耀维其一个案为例，有一投保人忘记自己的医疗卡有终生总限额。近期他患癌症，他问医疗卡是否可以一次性索赔60万令吉，他将医疗卡和重疾保险混淆，误以为医疗卡如同重疾保险可一次性获赔。但他的医疗卡的终生总限额是60万令吉，每年可索赔的额度是6万令吉，而且需要做治疗才可获赔6万令吉。
为什么我无法获赔？
对于一次性赔偿的保险，常常听闻有人说“我每年给那么多保费，为什么赔不到？”甘耀维表示，大多数原因都在于他们在投保前没有如实或善忘呈报健康报告。
“保险公司主要是以信任、保单条款来做一个理赔，怎么说呢？如果一个人买人寿保险，却不幸死亡了，保险公司只是根据死亡证明的原因来进行理赔，不会特别去调查，他们有很多理赔个案要处理，不会一个个去调查，除非他们发现有疑点，疑点就是发现投保人在投保前没有呈报健康报告，又或是1至2年内的新保单，他们才会进行调查。”
举一个案例，有一投保人患癌，保险公司发现他的医疗记录，证实他在投保前有高血压，但投保人没有呈报，最后无法获得理赔。我们一般有基本医学认知的人，一定会认为“血压高和癌症完全毫无关联，为什么不能获赔？”
“对保险公司来说，他们会根据他的健康报告来进行归类，如果他如实呈报有血压高，就会将他归类在“不合标准投保人”的栏目，而且还需要知道他的血压有没有受到控制，有没有服用药物。如果保险公司接受他，会有两个可能性，一是会增加他的保费，二是血压问题不大就归类为“正常案子”。
甘耀维说，这样的归类主要是一种风险评估，以正确估算赔率和赔额，如果没有呈报就表示他有欺骗成分，让保险公司给出错误的风险评估，原本给出的赔额和赔率也是错误的，失去了“信任”的基本条件。基于这一点，保险公司才无法对他做出赔偿。”
故此，投保前，他建议要切记不能以个人主观“我以为”的认知了解你是否达到获赔的条件，必须了解保险公司是依据保单的条款理赔。
他亦强调，投保和理赔的时间点很关键，我们必须在投保前确保我们有呈报所有的健康报告，而且并非仅是口头交代，而是提交实质的文件。
可惜的是，纵使投保人认为自己在投保前已如实呈报健康报告，却也有部分投保人会善忘、忽略、无心之失，曾对医生说了“没有得到证实的话”，导致医疗报告留下了不正确的记录。
“假设医生问他平时是否有头痛，他以为他有偏头痛，直接对医生说我有偏头痛，其实他根本没有偏头痛，又或是投保人的家人代替他向医生交代病情，可能将一些轻微的症状不小心放大来说，后来可能投保人忘记，又或不知道自己或家人曾说过什么，但医生已经将他们口中的症状记录起来，而他们不知道医生所记录的医疗报告，都成为获赔与否的关键。”
当无法理赔该怎么办？
正面对患病压力的投保人，如果听到无法获赔的消息，必定会方寸大乱。因此，甘耀维建议，首先一定要先冷静下来再寻求解决方法。
“这时候一定要冷静处理，不要把事情闹大，很多人都会找有权威的人开记者招待会，以为可以借助媒体而获赔，事实上最后不会有人帮你跟进，而且保险公司不担心你把事情闹大，因为他们是根据条款来理赔，不符合的话一定不可能理赔。这时候，我们应该要找有经验的保险代理员，他们可以帮你解决问题。”
以甘耀维的投保人为例，他心脏的区域全阻塞，就连血管再形成手术，俗称通波仔也无法进行，心脏功能只剩下15%至20%，不仅无法再工作，更是举步难维艰，但根据保单的条款，三条主要的血管阻塞才得以理赔，而投保人恰巧只有一条主要血管没阻塞。为了帮投保人可获赔，他想到终身残废有一项理赔条件是失去工作能力。很快地，他以终身残废的条件再次向保险公司申请理赔，终于成功为投保人获赔。
甘耀维也举另一个特殊案例为例，那是他第一年入时处理的第一份保单理赔。
投保人的保单在8月1日生效，等待期是30天，也就是正式赔偿需要等到30天后。8月尾，投保人有发烧的症状，被引荐到肾脏专科，报告显示他健康正常，但在9月中入院证实是肾脏衰竭。这时，保险公司所得8月尾报告证实肾脏衰竭，理赔时间未到30天而无法获赔。追问之下，才得知肾脏专科给出的报告有偏差，他建议家属向国行投诉。最终国行、保险公司和医生接洽，大约过了半年后证实投保人没有欺骗而终于获赔。
“以这些案例来说，我们应该要根据保单的条款来找出理赔的关键，如果这一项无法索赔，是否可以从另一个角度来获得理赔，如果真的找不到，还可以搜集所有相关的文件向国行寻求协助，至少这一扇门无法为你打开，总会有一扇门可以为你而开的。”
因此，他强调要顺利获得理赔，必须要慎选有责任感的保险代理，即他们都会以你的利益为前提，譬如在投保前会向你取得健康报告的文件，而非轻易接受你口头上的交代，并确保你清楚了解自己的健康报告没有漏网之鱼，包括家庭的遗传性病史。同时，要不间断地检视自己的保单，勿等到患病后才恍然自己无法获赔，抑或获赔的额度无法保障现有的经济负担。
