曾是医疗费用“避风港”的保险，在这波涨价潮之下，反倒成了一项沉重的财务负担，背得人们喘不过气。想撤保？又怕将来没有保障。与其被动地担忧，不如先主动了解，究竟是什么原因，让医疗保险的价格居高不下。我们的医疗体制应该如何改革，人民才不会成为最终的羔羊？ 如果在整体通胀的趋势下，医保涨价已经势在必行；我们今天要看的，是这样的涨幅，以及背后的原因合不合理。
医保涨价40-70%过于笼统
2024年即将结束之际，传来我国医药卡将在今年迎来40-70%涨幅的消息，引起众人不满。随后，国家银行宣布临时应对措施，要求保险公司把保费分成三年逐步调高，至少80%投保人的保费涨幅低于10%。
资深财务规划师叶茂山接受访问网专访时指出，40-70%涨幅的说法并不精准。事实上，并不是所有医疗保险保单的涨幅都处于此区间，原因在于——保费调整是精细化计算的，而非一概而论。
“保险公司在调整保费时会依据个别保单类型、投保人年龄、保障范围等因素进行调整。即使同样是医疗保险，具体的保障项目和附加利益不同，费率涨幅也会有所差异。换句话说，每位投保人的涨幅情况可能完全不同。”
到私人医院看诊，护士总会先问：“你有没有买保险？”简单一句话背后，实则千丝万缕。
2024年8月，本地医药媒体“CodeBlue”报道，一患者在吉隆坡一家私人医院进行小疝气手术后，隔天收到13页长的账单，住院一晚费用近1万9000令吉，令其困惑与不解。出乎意料，当事人是大马人寿保险公会（LIAM）总执行长马克奥戴尔。
“医疗成本上涨”，往往是保险公司对投保人的理由。但叶茂山表示，保费上涨，是医疗通胀、平均寿命增加以及市场恶性竞争所导致的连锁效应。
医疗通胀高涨 人均寿命延长
过去，很多疾病的治疗方式相对简单；但今天，医疗科技不断进步。为了更好的治疗效果，医院引入高端医疗设备，也意味着需要投入更多资金。
医疗费用上涨是全球趋势——全球医疗通胀率普遍高于一般通胀率，而马来西亚也不例外。
“治疗方式不像以前了，现在有更先进的手术、更新的医疗仪器，医院的投资成本增加，最终都会转嫁到病患身上。”叶茂山说。
就马克·奥戴尔那份13页的账单来看，医生费用仅占14%，药物费用占14%，最大的支出反而是设备和仪器费用，占了整张账单的20%。国家银行《管理医疗理赔通胀》一文显示，从2013年至2018年的保险理赔数据分析，医院的物资和服务成本构成了理赔费用的最大部分，并且是推动医院收费上涨的主要因素之一。
不仅如此，人口老龄化是推高保费的另一大关键因素。马来西亚人的平均寿命逐年上升，从上世纪70年代的67岁，增加到今天的75.2岁，预计未来会达到80岁以上。
回溯医疗保险在马来西亚的历史，卫生部前副部长李文材医生指出，时至今日约三十年历史，已经来到了“收割期”。早期的保客逐渐步入高龄，对于医疗的需求相对提升，自然用保费支付医药费的概率也随之提升。
“三十年前，医疗保险刚在马来西亚推出时，保险公司为了抢占市场，推出了极具吸引力的优惠价格，吸引消费者投保。当时，许多人以相对低廉的保费，获得了高额的医疗保障。问题是，这些投保人如果一直没有断保，保险公司就必须继续履行当初的承诺。“
但随着医疗成本不断上涨，李文材医生说这些老保单已经让保险公司背负沉重的赔偿压力。虽然医疗保险部门可能是亏损的，但保险公司通过人寿保险和储蓄型保险的收入来达到整体的平衡。
恶性竞争下的“自助餐综合症”，真是罪魁祸首？
医疗费用高涨，导致保险的索赔金额提高，连带保费不得不涨价——保险市场竞争激烈，成本最终转嫁于消费者。
在马来西亚，“自助餐综合症”（Buffet Syndrome）常被认为是医疗成本上升的推手之一。这个概念指的是持有全额报销保险（零自付额或全额赔付保险）的人，为了最大化保险理赔，过度接受医疗检查和药物治疗。
叶茂山说：“也许部分保客会有这样的心态——反正我都买了保险，住院也不用自己付钱，生病了就会去看医生”，由此产生“自助餐综合症“。李文材也说道：“要是缴了多年保险，却从未理赔，心理上会觉得亏损，因此会在身体稍有不适时，也许就会要求更深入的检查。”
因此，“自助餐综合症”往往被视为推动医疗通胀的主要因素之一，并成为2024年初推行共付型保险（co-payment insurance）政策的理由。
信息不对称，所有检查都是必要？
然而，国库控股研究院推出的研究“医疗保险费飙升：有解方吗？”显示，目前并没有强有力的数据证明这一现象在马来西亚广泛存在。假设许多人愿意无故住院或接受不必要的治疗，与现实情况似乎不符，大规模的过度医疗消费可能性并不高。
在医疗体系中，医生掌握的资讯远多于病人，这形成了所谓的“信息不对称”（Information Asymmetry）现象，李文材解释。
“病人往往不清楚哪些检查是必要的，哪些可能是可有可无的。而如果医生的道德操守有问题，确实可能通过增加额外检查来提高收入。”他说。
然而，极乐寺慈善医院首席执行长涂仲仪医生就私人医院体制谈及收费现象——一张医疗账单中，约20-30%是医生收费，70%-80%则是医院的医疗成本费用。
医院的运营涉及多个成本因素，包括建筑与空间、医疗器材、医疗耗材与药品、仪器保养与维修、员工薪资以及水电杂费等。以一台价值400万令吉的磁振造影仪（MRI）为例，每年约需10%的维修与保养费用。为了确保长期可持续运营，医院和投资方需要考虑设备的使用率，以达到合理的成本回收目标。这种压力在一定程度上影响医疗资源的分配和使用方式，因此，在医疗决策过程中，如何在成本回收与患者需求之间取得平衡，是医疗机构需要面对的重要课题。
为何医药卡支付，账单更贵？
尽管只是少数，但医生与病人之间的信息不对称，也是造就医药费差异的原因之一。国家银行曾在2024年12月召开有关医疗通胀的汇报会，期间甚至揭露，若直接使用保险支付医药费，其费用比原本要支付的费用高出三四倍。使用医药卡结账，费用总比自费患者来得高；真的是医院和医生刻意抬高价格？
前卫生部副部长李文材医生解释，医疗费用的差异并非单一因素导致，而是医生收费、患者选择、信息不对等等多方面交织下的结果。
一般上，我们所支付的医疗账单分为两个部分，即医生与医院收费。根据《私人医疗法令》（Private Healthcare Facilities and Services Act），医生的收费受法律监管，有其上限，不能超过政府设定的最高标准。但李文材指出，现实中，自费患者可能因经济状况较差而获得医生的费用减免，而医药卡支付的病人通常不会享有这样的弹性，因此账单看起来更高。
“在我个人经验中，自费患者若家境困难，医生适度减免费用是常见情况。然而，对于使用医药卡的病人，医生的收费一般比现金付款稍高，但不至于两三倍。”他说。
除了医生费用，医院的收费结构也影响着医药卡患者的账单。例如，同样是白内障手术，患者若自费，可能选择较便宜的人工晶体；但使用医药卡时，患者往往倾向于选择价格更高的多焦点（Multifocal）晶体。
市场机制 vs. 透明化：政府有没有可能管制？
“医疗通胀是很多国家面对的问题，我们要谈的，是起价的幅度合不合理。有没有可能规范医院收费，或者解决医疗不透明化的问题？”叶茂山问。
“目前，医院的收费没有统一规范。例如，一副手套可能收取20令吉，而市场价仅一至二令吉；一些医疗器材的收费甚至被抬高数倍。”他说，在自由市场环境下，保险公司无法拒绝赔偿，消费者也没有议价空间。
“每个手术有其复杂性，不能用简单的方式来解决，但至少需要一个基本的标准。”叶茂山说。
他提到，目前马来西亚正在探讨DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关群组）支付制度，这是一种将医疗服务分类，并设定统一赔偿标准的方式，以提升透明度。不过，卫生部尚未强制所有医院采用DRG，且该制度在私人医院可能面临实施困难。
对于医疗成本上涨的应对措施，李文材认为——与其由政府强制监管，更迫切的是推动医疗收费透明化。
“政府不可能直接干预市场，以咖啡为例，路边摊与精品咖啡的价格本就不同，但消费者心甘情愿。私人医院的问题是，病人往往无法提前得知一项治疗或手术的具体收费。”关键在于——价格并不透明，而非市场机制本身。
DRG适合马来西亚吗？私人医院的困境
虽然DRG能提升透明度，但在私人医疗体系中，李文材担忧唯恐导致医院只愿接收低风险的病人 。
雪兰莪州安邦医院临床血液内科资深顾问翁诗钻医生提及，假设保险公司设定3万令吉的赔付上限，医院可能会在短期内控制成本，以确保手术费用不超标。随着医院加强管控，短期内确实能看到成本控制的效果。
此外，在医疗实践中，若缺乏适当的监管，部分医疗行为可能导致术后并发症或额外治疗需求，反而增加整体医疗支出。设定赔付上限后，医院在成本管理上会更为谨慎，并更严格地监督医疗决策，确保医疗资源的合理运用，同时降低因不必要手术而引发额外费用的风险。
然而，从长期来看，医院或医生可能会因高风险病例较容易出现并发症，导致整体医疗成本超出DRG规定的上限，而在收治此类病例时更加谨慎。这可能使部分复杂或高风险病例被拒收，进而影响医疗公平性和可及性。
李文材医生也解释道：“如果一项手术被固定收费，例如心脏绕道手术定价10万马币，但病人情况复杂，住院时间延长，重症病房费用增加，总成本可能高达20万马币，医院就会亏本。”在这样的情况下，私人医院可能会优先选择低风险病人，而将复杂病例转介至中央医院。
因此，他认为DRG在目前阶段未必适合全面推行，而更务实的做法，是推动医疗收费透明化，让病患在接受治疗前掌握更完整的信息，进而作出更明智的选择。
人民的医疗谁来保障？提升政府医疗支出
根据马来西亚国家健康账户（MNHA）发布的最新数据，2023年马来西亚的医疗总支出（TEH）为840亿令吉，占国内生产总值（GDP）的4.6%。其中，政府承担了440亿令吉（53%）的医疗支出，而私人医疗支出为400亿令吉（47%）。值得注意的是，马来西亚人有36%的医疗费用是自掏腰包支付的。
相比之下，尽管泰国人均收入较低，但医疗支出占GDP的5.2%，且政府承担了70%的医疗费用，比马来西亚的政府负担更大。
李文材认为，政府应进一步增加公共医疗开支，以更有效地控制整体医疗成本，减缓医疗通胀的速度。他指出，公共医疗体系具有较强的成本控制能力，若能得到更大支持，将有助于减少人民的医疗负担。
相反，若公共投入不足，医疗费用最终会落在人民身上，导致保险索赔增加，并推高整体医疗支出。许多民众因公立医院资源紧张，被迫求助于私人医疗机构，从而加重经济负担。李文材认为，若政府能加大医疗投资，提升公共医疗体系的质量，优化行政管理，增加人力资源投入，才能真正改善公立医疗服务质量。
半政府医院 减轻公立医院负担
李文材总结道，政府的医疗支出占比越高，整体医疗成本往往更低。因此，马来西亚应借鉴其他国家的经验，合理提高公共医疗开支，以确保医疗体系的可持续发展，并为人民提供更优质、可负担的医疗服务。
资深财务规划师叶茂山则指出，人民真正需要的是高质量、可负担的基本医疗，而非五星级、六星级的奢华医疗环境。然而，目前政府医院虽然提供低成本甚至免费的医疗服务，但由于病患数量庞大，就诊排队时间过长，导致许多人对政府医院的服务失去信心，被迫转向昂贵的私人医疗机构。
为了解决这一问题，他建议政府应重新分配现有医疗资源，发展更多价格适中的“半政府医院”，并适当调整政府医院的收费标准，避免完全免费的医疗服务导致资源浪费，例如部分病患领取药物后未实际使用。
他强调，政府医院的强项在于其广泛的覆盖率和可负担性，但若不合理分配资源，就难以发挥其真正的作用。因此，合理收费与资源优化应并行推进，确保公共医疗体系既能持续运作，又能为人民提供高质量的医疗服务。
全民医疗保险：马来西亚能否迈出这一步？
目前，马来西亚尚未推行全民医疗保险（Universal Health Insurance），而许多国家如日本、新加坡、台湾等，早已建立了全民医保体系，为所有公民提供基本医疗保障。
曾是卫生副部长李文材医生指出，马来西亚已有一定的社会保险制度，但仍需进一步优化和提升，以逐步迈向全民医疗保险。他认为，未来马来西亚推行全民医保将是不可避免的趋势，只是需要寻找合适的时机和方式来实施。
李文材认为，私人保险无法真正覆盖所有人群，因此政府应考虑建立一个更公平、可持续的全民医保体系，让所有人都能获得基本医疗保障。他强调，马来西亚必须从现有的社会保险制度出发，逐步优化，最终过渡到全民医保体系，以确保医疗资源能够更公平地分配，避免弱势群体因病致贫。
随着医疗成本持续上升，马来西亚终将需要面对全民医保的问题。关键在于，政府能否在适当的时机制定合理政策，确保全民医保既能覆盖所有公民，又能维持财政可持续性。
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